Für bestimmte Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hat der Gesetzgeber Zuzahlungen festgelegt. Diese belaufen sich in der Regel auf zehn Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, allerdings nie mehr als die tatsächlichen Kosten. Um eine finanzielle Überforderung zu vermeiden, gibt es entsprechende Obergrenzen, die von den Versicherten im Jahr maximal zu leisten sind (Belastungsgrenze).
Im Detail
Gesetzlich Krankenversicherte haben je Kalenderjahr Zuzahlungen bis zu ihrer individuellen Belastungsgrenze zu leisten. Diese beträgt zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des gesamten Familienhaushaltes. Liegt eine schwerwiegende chronische Erkrankung vor, sinkt die Belastungsgrenze für den gesamten Familienhaushalt auf ein Prozent.
Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind, von allen Zuzahlungen befreit. (Ausnahme: Zuzahlungen zu Fahrkosten)
Wer seine Belastungsgrenze bereits vor Ablauf des Kalenderjahres erreicht, kann sich für den Rest des Jahres befreien lassen.
| Arznei- und Verbandmittel | Je Mittel 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels |
| Fahrkosten | Je Fahrt 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Fahrt |
| Häusliche Krankenpflege | Für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme 10 % der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung |
| Haushaltshilfe | Je Kalendertag 10 % des Kosten, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Haushaltshilfe |
| Heilmittel | Je Mittel 10 % der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung |
| Hilfsmittel | Je Hilfsmittel 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels |
| Krankenhausbehandlung | Je Kalendertag 10 Euro für max. 28 Tage im Kalenderjahr |
| Medizinische Rehabilitation | Je Kalendertag 10 Euro für die gesamte Dauer der Maßnahme. Ausnahme: Anschlussrehabilitation – hier beträgt die Zuzahlung max. 28 Tage im Kalenderjahr. Dabei werden bereits geleistete Zuzahlung für Krankenhausbehandlungen angerechnet. |
| Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter | Je Kalendertag 10 Euro für die gesamte Dauer der Maßnahme |
| Medizinische Vorsorgeleistungen | Je Kalendertag 10 Euro für die gesamte Dauer der Maßnahme |
| Medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter | Je Kalendertag 10 Euro für die gesamte Dauer der Maßnahme |
| Soziotherapie | Je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Soziotherapie |
Für jede/n Versicherte/n ergibt sich eine individuelle Belastungsgrenze, bis zu der die gesetzlichen Zuzahlungen pro Kalenderjahr zu leisten sind. Grundsätzlich beträgt die Belastungsgrenze zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen des/der Versicherten beziehungsweise des gesamten Familienhaushalts.Für chronisch Kranke, die sich wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung befinden, sinkt die Belastungsgrenze auf ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Diese reduzierte Belastungsgrenze gilt dann für alle berücksichtigungsfähigen Angehörigen des Familienhaushaltes.
Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorliegt:
- Vorliegen des Pflegegrades 3
- ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent,
- es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verminderte Lebenserwartung oder eine dauerhaft beeinträchtigte Lebensqualität zu erwarten ist
Für Versicherte, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen (DMP), liegen ebenfalls die Voraussetzungen einer chronischen Erkrankung vor.
Sollten bei Ihnen oder Ihren berücksichtigungsfähigen Angehörigen die vorgenannten Voraussetzungen vorliegen, wenden Sie sich bitte an den behandelnden Arzt / die behandelnde Ärztin. Bescheinigungen über eine schwerwiegende chronische Erkrankung (Muster 55) werden in den Arztpraxen vorgehalten.
Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Einnahmen des (Familien-)Haushaltes, die dazu bestimmt sind, den Lebensunterhalt zu bestreiten. Soweit sie aktuell zur Verfügung stehen, gilt dies grundsätzlich ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung.
Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt zählen daher grundsätzlich alle einmaligen oder wiederkehrenden Bezüge und geldwerten Zuwendungen. Dies umfasst zum Beispiel: Abfindungen, Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen sowie Einkünfte, die ein Unternehmer aus seinem Geschäftsbetrieb erzielt oder entnimmt, um den Lebensunterhalt für sich und seine Familie zu bestreiten. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt zählen außerdem: Einnahmen aus Kapitalvermögen, der Renten-Bruttobetrag (auch Unfallrenten), Versorgungsbezüge (Betriebsrenten), Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII sowie die Leistungen der Träger der Grundsicherung für Arbeitssuchende.
Unberücksichtigt bleiben durch Gesetz, Rechtsprechung oder entsprechende Rechtsauslegung benannte zweckgebundene Zuwendungen, etwa zur Abdeckung eines Mehrbedarfs (wie Pflegegeld, Blindenzulage oder Kindergeld).
Abweichende Ausnahmen gelten:
- bei Versicherten, die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Sozialgesetzbuch (SGB XII) erhalten, beziehungsweise ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt,
- bei Versicherten deren Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung ein Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge bezahlt,
- bei Versicherten, die laufende Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch II (Arbeitslosengeld II / ab 01.01.2023 Bürgergeld) erhalten.
Diesen Personenkreisen sind Empfänger von Pflegewohngeld nach § 12 Landespflegegesetz Nordrhein-Westfalen oder vergleichbaren Leistungen in anderen Bundesländern gleichgestellt.
In diesen Fällen gilt: Unabhängig von im gleichen Zeitraum eventuell erzielten weiteren Einnahmen wird als Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft (siehe dazu die Ausführungen zum „Familienhaushalt) nur einmalig der Regelsatz nach dem SGB XII (Sozialhilferecht) für den Haushaltsvorstand angesetzt.
Der/die im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebende/n
- Ehegatte/Lebenspartner,
- Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig oder nicht gesetzlich versichert sind, und
- Kinder ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, sofern sie familienversichert sind.
Neu:
Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Familienhaushalt auch dann anzunehmen, wenn einer von beiden dauerhaft in einer vollstationären Pflegeeinrichtung lebt.
Sofern durch eine andere Behörde bereits eine „Bedarfsgemeinschaft“ festgestellt wurde (insbesondere bei Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII), ist diese als Familienverbund zu übernehmen.
Dies gilt nicht, sofern die „Bedarfsgemeinschaft“ nur deswegen mehr Personen als die vorgenannten Personen (Familienhaushalt) umfasst, weil im gemeinsamen Haushalt ein Kind lebt, welches
- das 19. Lebensjahr (in dem Kalenderjahr für die die Befreiung beantragt wird) vollendet hat,
- Arbeitslosengeld II / ab 01.01.2023 Bürgergeld bezieht und
- aufgrund der ab dem 01.01.2016 einheitlich für alle Arbeitslosengeld II-Bezieher (ab 01.01.2023 Bürgergeld) geltenden Versicherungspflicht in der Krankenversicherung nicht mehr familienversichert ist und nur deswegen nicht mehr dem Familienverbund zuzurechnen wäre.
Ja, bevor die Belastungsgrenze ermittelt wird, wird von den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Familienhaushaltes jeweils ein Angehörigenfreibetrag für im gemeinsamen Haushalt lebende berücksichtigungsfähige Angehörige abgezogen.
| Ehegatte/eingetragener Lebenspartner: | 5.481,00 Euro |
| Kinder: | 7.428,00 Euro |
| Ehegatte/eingetragener Lebenspartner: | 5.607,00 Euro |
| Kinder: | 7.620,00 Euro |
| Ehegatte/eingetragener Lebenspartner: | 5.733,00 Euro |
| Kinder: | 7.812,00 Euro |
| Ehegatten/eingetragener Lebenspartner: | 5.922,00 Euro |
| Kinder: | 8.388,00 Euro |
| Folgende Freibeträge werden 2023 in Abzug gebracht: | |
| Ehegatten/eingetragener Lebenspartner: | 6.111,00 Euro |
| Kinder: | 8.688,00 Euro |
Jährliche Bruttoeinnahmen des (Familien-)Haushaltes
| - | Angehörigenfreibeträge |
| = | berücksichtigungsfähiges jährliches Bruttoeinkommen |
| davon | 1 oder 2 Prozent |
| = | persönliche Belastungsgrenze |
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Erstattung zu viel geleisteter Zuzahlungen
Sollten Sie am Ende oder im Laufe des Kalenderjahres gesetzliche Zuzahlungen über Ihre persönliche Belastungsgrenze hinaus entrichtet haben, erstatten wir auf Antrag die zu viel gezahlten Zuzahlungen.
Bitte sammeln Sie daher alle personenbezogenen Belege über gesetzliche Zuzahlungen und reichen Sie diese am Jahresende gemeinsam mit dem ausgefüllten Antragsformular bei der Audi BKK ein.
Wird die Belastungsgrenze bereits während des laufenden Kalenderjahres überschritten, ist eine vorzeitige Erstattung der zu viel gezahlten Zuzahlungen, sowie eine Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen für den Rest des Kalenderjahres möglich.
Reichen Sie Ihre Unterlagen in diesem Fall bitte unmittelbar nach Überschreiten der Belastungsgrenze mit diesem Antragsformular ein.
Befreiungsausweis
Wenn Sie im Laufe des Kalenderjahres bereits Ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht haben, erhalten Sie von uns einen Befreiungsausweis. Bitte legen Sie diesen dann beim Arzt und allen anderen Leistungserbringern wie z.B. Apotheken oder Therapeuten vor.
Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen nach einer Vorauszahlung
Eine Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen für ein gesamtes Kalenderjahr ist möglich, wenn Sie Ihrer persönlichen Belastungsgrenze als Vorauszahlung an die Audi BKK leisten. Diese Vorgehensweise ist insbesondere dann überlegenswert, wenn die Belastungsgrenze innerhalb eines kurzen Zeitraums erreicht werden würde.
Das notwendige Antragsformular finden Sie im Antrag auf Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen.
Hinweis: Ermitteln Sie Ihre Zuzahlungsgrenze mit unserem Zuzahlungsrechner! Jetzt im Online-Center registrieren.
